Civilité :
Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal / Ville :
Profession exacte de l'adhérent:
Catégorie socioprofessionnelle: Agriculteurs Artisans, Commerçants Chefs d'entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Etudiants Sans emploi Sans profession
Adresse mail :
Téléphone fixe :
Mobile : (obligatoire pour adhésion électronique)
Date d'effet souhaitée :
H/F
Nom
Prénom
Régime Social
N° Social
H F
Sélectionnez votre régime Monaco CCSS Monaco CAMTI Monaco SPME 100% Monaco SPME 80% Rattaché au conjoint
Sélectionnez votre régime Monaco CCSS Monaco CAMTI Monaco SPME 100% Monaco SPME 80% Rattaché à l'adhérent
Profession du conjoint :
Catégorie socioprofessionnelle du conjoint :
Cadres et employés du secteur privé Cadres et employés de la fonction publique Artisans, commerçants et assimilés Professions libérales et assimilées Chefs d'entreprise Retraités Personnes à la recherche d'un emploi Personnes sans activité professionnelle Agriculteurs exploitants Salariés de l'agriculture adhésion cegema,
Sélectionnez votre régime Rattaché à l'adhérent Rattaché au conjoint Monaco CCSS Monaco CAMTI Monaco SPME 100% Monaco SPME 80%
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Périodicité du règlement de la cotisation:
Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle
Prélèvement automatique:
Mode de signature de l'adhésion au choix : Electronique Papier (envoi postal, délai d'adhésion plus long)
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Adresse de la banque :
AG Assurances - 06000 Nice - 06 89 87 08 07 - mail - Orias 07028680 https://www.orias.fr