Demande d'adhésion Santhia (Amis)

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ADHERENT

Civilité :  

Mr Mme Mlle    Situation familiale : 

Nom :  

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Prénom :  

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Adresse :  

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Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,

Profession :  

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Adresse mail :  

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Téléphone fixe :  

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Téléphone mobile :  

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Date d'effet souhaitée :   

    
PERSONNE(S) A ASSURER

H/F  

Nom

Prénom

 Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° CCSS ou CAMTI à 6 chiffres ou SPME à 5 chiffres

  

 

 
Conjoint ?  Non Oui

H/F  

Nom

Prénom

 Date de Naissance

Régime Social

N° SocialIndiquez votre N° CCSS ou CAMTI à 6 chiffres ou SPME à 5 chiffres

  

 

 

Profession du conjoint :  

 adhésion mutuelle santhia monaco,
Enfant(s) rattaché(s) ?  

GARANTIE SELECTIONNEE
Choix de la garantie:      Renfort(s) optionnel(s): 
Périodicité du prélèvement automatique:      Jour du prélèvement: 
Montant de la cotisation: € par
Fait à:                le
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Prélèvements effectués sur le compte de l'adhérent ? Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les prélèvements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

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Prénom :  

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Adresse :  

 santhia monaco,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Etablissement bancaire pour les prélèvements

Nom de la banque :  

Compte bancaire pour les prélèvements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
RIB pour les remboursements identique aux prélèvements ?Oui Non
Nom et adresse du titulaire du compte pour les remboursements

Civilité :  

Mr Mme Mlle

Nom :  

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Prénom :  

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Adresse :  

 monaco adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Nom et adresse de l'établissement bancaire pour les remboursements

Nom de la banque :  

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Adresse de la banque :  

 monaco adhésion mutuelle,

Code Postal / Ville :  

 monaco adhésion santé,
Compte bancaire pour les remboursements - Identification internationale
  1 2 3 4 5 6 7  
IBAN  
B.I.C - Bank Identification Code     
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